DEVIS
Protection Juridique Vie Professionnelle
Souscripteur :
Raison Sociale :
Mr.
Mlle.
Mme.
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
France métropolitaine (corse compris)
Tél :
Fax :
Portable :
Courriel :
Forme juridique :
Code NAF :
N° SIREN :
Nom du chef d'entreprise :
Questionnaire :
L'assuré a fait l'objet d'une résiliation par l'assureur ?
Non
Oui
L'assuré a eu au moins 2 procédures judiciaires
au cours des 36 derniers mois
(hors recouvrement)
:
Non
Oui
Indiquer la répartition de ces litiges en nombres :
Activité professionnelle :
Législation sociale :
Vie privée
Infraction ou accident de la circulation :
Autres :
Préciser :
L'assuré a eu au moins 2 procédures judiciares liées au recouvrement
d'une créance professionnelle au cours des 36 derniers mois :
Non
Oui
L'assuré fait-il appel à un expert comptable ?
Non
Oui
Nom de l'expert comptable :
Adresse de l'expert comptable :
La comptabilité de l'assuré est-elle suivie par
un centre ou une association de gestion agrée ?
Non
Oui
Calcul de la cotisation :
Nombre de personnes participant à l'activité :
Chiffre d'affaires HT :
€
Taux applicable :
%
Catégorie tarifaire retenue :
Clause spéciale :