DEVIS
Protection Juridique Fiscale Urssaf
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Mr.
Mlle.
Mme.
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :
France métropolitaine (corse compris)
Tél :
Fax :
Portable :
Courriel :
Forme juridique :
Code NAF :
N° SIREN :
Activité :
Questionnaire :
Avez-vous déja été assuré en Protection Fiscale et URSSAF :
Non
Oui
Nom de la compagnie :
Nature de la garantie :
Si DAS - N° du contrat
Si vous avez été résillé pour non-paiement, l'acceptation de votre souscription est réservée au Siège.
Si vous avez résillé votre contrat DAS après prise en charge d'un sinistre, vous ne pouvez pas souscrire.
Avez-vous fait l'objet d'une vérification ?
Non
Oui
En quelle année ? :
Si à cette occasion vous avez été sanctionné pénalement, vous ne pouvez pas souscrire ce contrat
Nom de l'expert comptable :
(ou du comptable agréé)
Adresse de l'expert comptable :
Cotisation :
Chiffre d'affaires HT :
€
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